邵阳市医疗保障局打击欺诈骗保典型案例通报

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邵阳都市网播报：
    今年以来，市县两级医疗保障部门在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，查处了一批欺诈骗取医疗保障基金的典型案件。为发挥警示教育作用，现将查处的12起欺诈骗保典型案例通报如下：

一、关于定点协议医疗机构欺诈骗保的典型案例1.武冈市万康医院虚增药品、耗材套取医保基金案经查，武冈市万康医院2018年度虚增药品入库225065.39元，虚增耗材入库103285.8元，虚增的药品、耗材计入医保费用进行结算。武冈市医保部门作出如下处理：
（1）追回虚增费用328351.19元，退回医保基金账户；（2）按违规费用的2倍处以罚款计656702.38元；（3）约谈医院负责人。2.武冈市邓元泰镇石盘村卫生室串换药品套取医保基金案经查， 2018年元月至2019年3月，武冈市邓元泰镇石盘村卫生室将进价低廉的“氨苄西林注射剂”、“青霉素钠注射剂”串换为“哌拉西林”等价格较高的其它抗生素进行医保计费。武冈市医保部门作出如下处理：（1）追回已支付医保基金并处罚款共计23356元；（2）约谈该村卫生室负责人，责令整改。3.邵东市人民医院违反协议办理住院结算造成医保基金流失案经查，2019年4月，申某在邵东市人民医院泌尿外科住院治疗期间，利用其妻子佘某的城乡居民医疗卡办理医保住院和结算手续，邵东市人民医院未按协议规定核实住院病人身份信息真伪，造成基金流失10932元。邵东市医保部门对医院作出如下处理：（1）处以违规金额五倍罚款54660元，在罚款缴纳到位之前，暂停医保结算资金拨付；（2）暂停泌尿外科医保服务协议3个月并限期整改；（3）将相关线索报送邵东市纪检监察部门和**门。邵东市医保部门对申某夫妇作出如下处理：（1）追回基金10932元，并处两倍罚款21864元；（2）冻结佘某2019年度医保账户；（3）将相关问题线索移交公安机关侦办。4.绥宁县寨市中心卫生院、瓦屋中心卫生院、东山中心卫生院诱导住院骗取医保基金案经查，2018年10月11日至11月16日，绥宁县寨市中心卫生院、瓦屋中心卫生院、东山中心卫生院利用65岁老年人免费体检的机会宣传中医馆治疗项目，声称先到的50名免费体验一疗程（一周），实际上收集参保人的医疗卡和身份证，纳入住院报销，共167人次，产生医保费用157500元（医保部门尚未支付）。绥宁县医保部门作出如下处理：（1）拒付医保基金157500元；（2）终止3家医院的中医馆治疗项目结算。5.城步苗族自治县健民医院违规使用医保基金案经查，城步苗族自治县健民医院存在无指征使用中成药和抗生素、将B型钠尿肽作为常规检查、部分医保计费项目医嘱和病历无记录等违规行为，共计违规费用10077元。城步苗族自治县医保部门作出如下处理：（1）追回医保基金10077元；（2）在全县范围内通报批评，约谈医院负责人。6.新宁县现代医院违规使用医保基金案经查， 2019年3月至5月，新宁县现代医院通过降低住院指征收治轻症病人9人，违规补偿 10520元，通过不合理诊疗违规补偿4473元，共计违规补偿费用14993元。新宁县医保部门作出如下处理：（1）追回医保基金14993元；（2）按违规费用两倍处以罚款计29986元；（3）约谈医院法人，对医院予以黄牌警告。7.邵阳博爱医院虚计费用套取医保基金案经查，邵阳博爱医院存在虚计多计检查、化验、理疗项目等违规行为，套取医保基金共计511218.63元，此外涉嫌违反《药品管理法》规定从非法渠道购进药品。邵阳市医保部门和市场监管部门作出如下处理：（1）追回医保基金511218.63元；（2）解除医保服务协议；（3）非法渠道购进药品问题处罚款70万元。

二、关于定点协议零售药店欺诈骗保的典型案例
8.邵东市开发区红岭路药店串换药品违规使用医保基金案经查，2019年6月，邵东市开发区红岭路药店存在串换药品、违规摆放药品、未按协议约定管理药店信息系统等问题。邵东市医保部门作出如下处理：（1）追回医保基金5216.2元；（2）暂停医保服务协议6个月。9.城步苗族自治县养天和连锁药房西岩镇北大门店违规刷卡使用医保基金案经查，城步苗族自治县养天和连锁药房西岩镇北大门店存在将日化用品和食品串换成药品套刷医保卡的违规行为。城步苗族自治县医保部门作出如下处理：（1）追回医保基金6000元；（2）全县范围内通报批评，约谈药店负责人；（3）责令该药店立即下架所有日化用品和食品，彻底整改到位。

三、 关于参保人员欺诈骗保的典型案例10.隆回县参保人员陈某谎报受伤经过骗取医保基金案                   经查，2018年10月23日，隆回县城乡居民医疗保险参保人员陈某在给邻村村民砍树时意外受伤，导致右侧股骨骨折。陈某隐瞒事实，出具虚假外伤证明入院，骗取医保基金21030元，扶贫特惠保基金5000元。隆回县医保部门作出如下处理：（1）追回医保基金26030元；（2）将相关问题线索移交公安机关侦办。11.新邵县谷某冒用贫困户参保凭证住院骗取医保基金案经查，2019年3月24日至3月28日，新邵县参保人员谷某冒用建档立卡贫困户朱某的身份证和医保卡到新邵县人民医院住院治疗，住院总费用5147.63元，其中医保基金报销3096元，政府兜底报销1537元，共报销4633元。新邵县医保部门作出如下处理：⑴责令谷某退回骗取金额共计4633元；⑵给予谷某全县通报批评，暂停2019年度朱某、谷某整户医保卡结算；⑶给予朱某经济处罚6200元；⑷责令新邵县人民医院全面整改，加强对就诊患者身份识别。12.未参保人员粟某冒用他人参保凭证住院骗取医保基金案经查，粟某甲未参加2019年度城乡居民医疗保险， 2019年5月9日在邵阳市中心医院妇科住院治疗时，用其妹妹粟某乙身份证和医保卡办理医保住院手续。因违规行为被医保部门现场核查发现，未造成医保基金损失。大祥区医保部门作出如下处理：（1）对当事人粟某甲批评教育，本次住院费用不予报销；（2）冻结借卡人粟某乙的医保卡，停止其2019年度医保费用结算。


以上12起典型案例表明医保基金监管形势依然严峻，打击欺诈骗保工作是市县医保部门工作的重中之重。医疗保障基金是老百姓的救命钱，所有参保人要发扬主人翁精神，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。全市各定点医药机构要以此为戒，加强医疗管理，规范医疗行为，依法依规为群众提供优质高效的医疗服务。全市医保部门要保持打击欺诈骗保的高压态势，采取过硬措施，加大监督检查力度，形成打击欺诈骗保的常态机制，切实维护医疗保障基金安全。欢迎社会各界对医保定点医疗机构、定点零售药店和参保人员发生的违规违法行为进行监督举报。
举报方式：

1.拨打医保部门举报电话市医疗保障事务中心：0739-5358185；双清区医保局：0739-2276806、2591608；大祥区医保局：0739-5508337、5288159；北塔区医保局：0739-5623980、5630320；邵东市医保局：0739-2719338、2653171；新邵县医保局：0739-3602959、3602236；隆回县医保局：0739-8242606、8238575；洞口县医保局：0739-7131082、7132679；绥宁县医保局：0739-7600503、7610131；城步县医保局：0739-7369049、7383658；武冈市医保局：0739-4256571、4256876；新宁县医保局：0739-4833433、4837733；邵阳县医保局：0739-6834066。
2.关注“邵阳市医疗保障局”微信公众号，点击“医保管理—打击骗保”功能模块，提交举报线索；
3.投递举报信至邵阳市医疗保障局办公楼一楼大门举报信箱（邵阳市大祥区人大路20号）。
                           邵阳市医疗保障局                           2019年12月14日

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